Leucemia Linfatica Cronica: quando iniziare la terapia? 

La leucemia linfatica cronica (LLC) è una malattia caratterizzata da una crescita generalmente lenta, tanto che alcuni pazienti possono restare stabili per più di 10 anni: per questo motivo non è detto che tutti i pazienti con LLC debbano iniziare il trattamento subito dopo la diagnosi.^1a,1b 

Al contrario, la decisione di iniziare un trattamento farmacologico per la LLC viene presa dall’onco-ematologo in base allo stadio della malattia e alla sua attività.^2a 

Iniziare la terapia in base allo stadio della LLC 

Dopo la diagnosi, e periodicamente nel corso della malattia, viene valutato lo stadio della LLC, ovvero il suo grado di severità, inteso come probabilità di un rapido peggioramento nel tempo. Si tratta di un’informazione che può aiutare il medico a capire quando è il caso di iniziare il trattamento. 

Nella LLC si usano due sistemi di stadiazione: 

• il sistema di Binet, più usato in Europa, che divide i pazienti in 3 stadi, denominati con lettere dell’alfabeto (stadio A = basso rischio; stadio B = rischio intermedio; stadio C = rischio elevato). 

• il sistema di Rai, più utilizzato negli Stati Uniti, che divide i pazienti in 5 stadi (dallo stadio 0 che indica un paziente a basso rischio, fino allo stadio 5 che indica un paziente a rischio elevato); ^1c,2b 

Per valutare lo stadio della LLC i medici prendono in considerazione i livelli di emoglobina nel sangue, il numero di piastrine e di linfociti, e la presenza di ingrossamento dei linfonodi, del fegato e della milza.^2b 

Secondo la Società Europea di Oncologia Medica (ESMO), i pazienti in stadio A o B di Binet e quelli in stadio 0, 1 e 2 di Rai possono non ricevere alcun trattamento e devono semplicemente essere tenuti sotto controllo (strategia “watch-and-wait”, ovvero controlla e aspetta), ma solo se la loro malattia non è attiva.^2c  

Al contrario, nei pazienti in stadio C di Binet o in stadio 3-4 di Rai è indicato l’inizio del trattamento indipendentemente dal fatto che la LLC sia attiva o meno.^2d 

Iniziare la terapia in base all’attività della LLC 

Come abbiamo visto, la presenza di una LLC attiva è un criterio fondamentale per decidere quando iniziare una terapia farmacologica.  

Secondo la ESMO, la LLC deve essere ritenuta attiva quando si verifica almeno una delle seguenti situazioni: ^2e 

• il numero di piastrine si riduce al di sotto di una certa soglia (piastrinopenia) e/o si manifesta anemia; 

• la milza diventa troppo grande; 

• i linfonodi si ingrandiscono notevolmente; 

• il numero di linfociti aumenta rapidamente; 

• si manifestano malattie autoimmuni tipiche della LLC; 

• la LLC provoca sintomi cutanei, renali, polmonari o alla colonna vertebrale; 

• si presentano i sintomi della malattia (perdita di peso, stanchezza, febbre e sudorazione notturna). ^2e 
   

In presenza di malattia attiva, indipendentemente dallo stadio della LLC, in genere l’onco-ematologo decide di iniziare un trattamento farmacologico. 

La scelta della terapia iniziale per la LLC 

Per il trattamento della LLC sono disponibili numerose terapie differenti come i farmaci a bersaglio molecolare e gli anticorpi monoclonali terapeutici. Gli onco-ematologi scelgono quale usare in base alle caratteristiche di ciascun paziente. In particolare, la scelta dipende dall’età, dalle condizioni di salute generale del paziente e dalla presenza di particolari caratteristiche genetiche associate a una malattia più aggressiva o resistente ai farmaci (come le mutazioni del gene TP53, la presenza dell’anomalia cromosomica del(17p) o l’assenza di mutazioni nel gene IGHV).^3c 

I farmaci disponibili possono essere usati da soli (ovvero “in monoterapia”) oppure in regimi che includono 2 medicinali somministrati insieme.^3c Inoltre, le linee guida ESMO prevedono due strategie di trattamento:  

• la prima consiste nell’uso continuativo di un particolare tipo di farmaci a bersaglio molecolare detti inibitori della chinasi di Bruton;  

• la seconda prevede l’uso di un farmaco a bersaglio molecolare somministrato insieme a un anticorpo monoclonale per un periodo di tempo limitato (in genere 12 cicli di terapia).^3d